時間,地點,發(fā)生什么事故,造成人員傷亡情況,經(jīng)濟損失,事故發(fā)生后哪些部門,人員趕赴現(xiàn)場,施救情況,組成調(diào)查組情況,通過什么形式和方式查明了事故原因;認定了事故情況和責任;提出了對相關(guān)責任人員的處理意見和防范措施的建議,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

　　一,基本情況

　　(一)工程概況

　　(二)項目投資主體,參加各方基本情況及工作關(guān)系

　　1.建設單位全稱及基本情況,投資基本情況

　　2.總承包單位全稱及基本(情況),承包工程(項目)基本情況

　　3.分包單位全稱及分包工程(項目)基本情況

　　4.監(jiān)理公司(全稱)及基本情況,監(jiān)理工程(項目)基本情況

　　5.建設工程(項目)政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程(項目)審批監(jiān)管基本情況

　　6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖

　　二,事故經(jīng)過及施救情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　(二)施救情況

　　(三)人員傷亡情況

　　序號

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　文化程度

　　工作單位

　　家庭住址

　　工種傷害程度

　　三,事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1.

　　2.

　　3.

　　(二)間接原因

　　1.

　　2.

　　3.

　　(三)事故性質(zhì)

　　四,對有關(guān)責任人的處理意見

　　(一)主要責任單位全稱

　　違法事實及主要責任認定的表述

　　1.責任人姓名違法事實表述,處罰或處理意見.

　　2.責任人姓名違法事實表述,處罰或處理意見.

　　(二)次要責任單位全稱

　　五,違法事實及次要責任表述

　　1.責任人姓名,違法事實表述,處罰或處理意見.

　　2.責任人姓名,違法事故表述,處罰或處理意見.

　　六,防范措施建議:

　　1.

　　2.

　　3.

　　七,調(diào)查組成員簽名

　　×××事故調(diào)查組成員名單

　　姓 名

　　工作單位

　　職 務

　　調(diào)查組

　　職 務

　　調(diào) 查 組

　　成 員 簽 字